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May 31, 2023

La cirugía RSA compuesta protésica de aloinjerto utiliza técnicas telescópicas y de brida

La pérdida de hueso humeral proximal se encuentra comúnmente en el entorno de la artroplastia.

La pérdida de hueso humeral proximal se encuentra comúnmente en el entorno de la artroplastia y esto puede representar un problema desafiante para los cirujanos reconstructivos del hombro.

La pérdida ósea masiva se puede ver en casos postraumáticos, artroplastia de revisión y después de la resección del tumor. La falta de hueso proximal puede dar lugar a problemas relacionados con una mala tensión de los tejidos blandos, que es fundamental para el éxito de una artroplastia de hombro invertida. Si la pérdida ósea no se aborda adecuadamente, esto puede provocar inestabilidad de la articulación protésica, aflojamiento del implante y mal funcionamiento.

Hay varias formas de abordar la pérdida ósea del húmero proximal, incluida una endoprótesis y un compuesto protésico de aloinjerto (APC). El APC brinda ciertos beneficios que lo convierten en una opción atractiva, aunque ciertamente existen desafíos técnicos con este procedimiento. Las ventajas importantes incluyen el restablecimiento del efecto envolvente del deltoides, lo que puede mejorar la estabilidad, proporcionar un sitio de unión para los tendones y, aunque la literatura es limitada, puntuaciones funcionales postoperatorias más altas en comparación con una endoprótesis. Las endoprótesis de nueva generación buscan mejorar todos estos aspectos con respecto a los diseños tradicionales, por lo que futuros estudios comparativos con APC serán de gran ayuda.

El propósito de este artículo es proporcionar algunas perlas y consejos útiles con respecto a la realización de un procedimiento APC con RSA.

Al prepararse para un APC, la planificación preoperatoria es esencial. Esto generalmente incluye una evaluación crítica de las radiografías del hombro afectado, así como la obtención de radiografías de húmero de cuerpo entero ipsolateral y contralateral para determinar la longitud ósea premórbida (Figuras 1, 2). Los análisis de laboratorio preoperatorios y la vigilancia constante son importantes, ya que el procedimiento APC solo debe realizarse en un entorno aséptico y muchos hombros de revisión con pérdida ósea también pueden tener una infección concomitante. Por último, es importante evaluar radiográficamente la integridad de la inserción del deltoides, ya que su ausencia dificultará gravemente los resultados de la APC o de la endoprótesis, lo cual es importante para las expectativas del paciente.

Recomendamos una técnica enseñada por Mark D. Lazarus MD, que utiliza un aloinjerto de húmero proximal masculino ipsilateral para pacientes femeninas y un aloinjerto de fémur proximal femenino ipsilateral para pacientes masculinos para obtener un injerto más grande que el hueso huésped. Se prefiere el aloinjerto congelado frente al aloinjerto fresco debido a su costo y disponibilidad. Dado que la superficie articular del aloinjerto se eliminará al colocar la prótesis RSA, no es necesario obtener un aloinjerto fresco compatible con el cartílago. También solicitamos al proveedor del tejido que los muñones de los tendones del manguito de los rotadores permanezcan adheridos al aloinjerto.

Se utiliza una incisión deltopectoral extensible, que incorpora la incisión anterior, si es factible. Después de la movilización lateral del deltoides y la movilización medial del tendón pectoral mayor/articular, cualquier subescapular restante y el manguito rotador posterosuperior se movilizan y marcan para su posterior reparación. Distalmente, se divide el braquial y se identifica el nervio radial. El implante anterior se retira como cualquier cemento, si es necesario. Dependiendo de la naturaleza de la glenosfera, este es el punto en el que se puede cambiar o dejar sola, si la placa base glenoidea es estable. Dada la pérdida típica de tejido blando que se observa en un entorno de revisión, así como el mayor riesgo de inestabilidad, recomendamos aumentar el tamaño de la glenoesfera con compensación lateral para aliviar estos riesgos. El hueso humeral restante se desbrida con cuidado para que la inserción del deltoides quede intacta.

Una parte clave del caso consiste en medir la longitud deseada del aloinjerto. Esto se hace de manera más efectiva con la técnica del telescopio.

1. Coloque el implante de prueba en el hueso receptor restante.

2. El hombro se reduce manteniendo la prueba coaptada a la glenosfera, ya que obviamente aún no tendrá estabilidad axial o rotacional.

3. Tire de la tracción del brazo y la prueba se "telescópicamente" fuera del hueso nativo hasta la altura adecuada.

4. La altura del vástago con la tensión adecuada se marca con un rotulador en la interfaz entre el hueso huésped y el implante.

5. Esta longitud del vástago, por encima de la marca, es la longitud planificada del hueso de aloinjerto requerido.

El húmero proximal del aloinjerto (Figura 3) se descongela en la mesa trasera tan pronto como se confirma su uso. Aunque la fijación con placa y tornillos unicorticales, con o sin osteotomía step-cut (Figura 4), es una excelente opción que evita la necesidad de identificar el nervio radial para el paso del cable, la cantidad de superficie para la integración ósea es pequeña y el paso debe crearse perfectamente para la rotación, longitud y alineación adecuadas. Preferimos la técnica de reborde ya que el reborde largo del hueso de aloinjerto proporciona una superficie extensa para la unión ósea.

Como se describió anteriormente en la sección de planificación quirúrgica de este artículo, use un húmero proximal masculino para una paciente femenina típica y use un fémur proximal femenino para un paciente masculino. Esto es importante para que el reborde del aloinjerto encaje sobre el hueso nativo del paciente.

Se identifica y protege el nervio radial. Es posible que este paso ya se haya realizado como parte de la extracción del tallo.

El aloinjerto se prepara en la mesa trasera con un borde anterolateral de hueso intacto (Figura 5). Si el hueso del aloinjerto no viene con muñones tendinosos, se colocan suturas para la reparación posterior del manguito rotador/capsular (Figura 6).

Se utilizan dos lotes de cemento para cementar de forma segura el implante en el aloinjerto. La distancia entre el vástago y el reborde debe aproximarse al grosor cortical del hueso restante.

El APC se cementa en su lugar y se utilizan cables para asegurar el reborde del aloinjerto antes de que se endurezca el cemento (Figura 7).

Los métodos de fijación pueden variar. Sin embargo, recomendamos la fijación con cable, ya que proporciona suficiente estabilidad axial y rotacional cuando se usa con la técnica telescópica. Antes de la implantación del APC, se pasan varios cables (generalmente tres) con cuidado para evitar lesiones iatrogénicas en el nervio radial. Los cables están tensados ​​provisionalmente. A continuación, se coloca un restrictor de cemento de tal manera que se garantice una longitud adecuada para el manto de cemento distalmente. El canal restante está cementado. El aloinjerto final y el implante de tallo largo se colocan de modo que el reborde anterior del injerto quede sobre el húmero anterior. El implante se mantiene en su lugar hasta que el cemento cura. Luego, los cables se tensan y sujetan por última vez. En este punto, se puede probar la superficie de apoyo y se puede colocar el polietileno final que establece la tensión RSA adecuada. Por último, el manguito de los rotadores se vuelve a unir utilizando las suturas lanzadas. Se realizan radiografías postoperatorias (Figuras 8, 9).

Los pacientes que se someten a esta cirugía generalmente no requieren fisioterapia formal, aunque usan un cabestrillo después de la operación. Sin embargo, a los pacientes se les enseñan ejercicios de péndulo y se les anima inicialmente a realizarlos seguidos de un rango de movimiento pasivo asistido por el brazo en decúbito supino. El cabestrillo se puede suspender a las 6 semanas del postoperatorio cuando comienza el rango de movimiento activo.

Realizar RSA con APC ha mostrado altas tasas de resultados satisfactorios con una unión ósea confiable, al mismo tiempo que previene el fracaso y la inestabilidad. Las tasas generales de complicaciones en esta población desafiante siguen siendo altas en alrededor del 20 % y solo se requiere revisión en el 8 % de los pacientes. La tasa de dislocación en RSA con APC varía, pero es probable que también sea alrededor del 8%. Posiblemente la mayor preocupación sea la unión y evitar la reabsorción del injerto. La tasa de curación ósea es confiablemente superior al 80% y el tiempo de consolidación se produce entre 3 y 9 meses. Los autores han descubierto que utilizar las técnicas descritas en este documento puede mejorar la seguridad, la confiabilidad y los resultados en estos casos difíciles de pérdida ósea humeral proximal masiva.